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■【お届け先お名前】 〔　　　　　　　　　　　　　　〕　■【郵便番号】   〔　　　　　　　　〕

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■【電話番号】〔　　　　　　　　　　　　   　　 〕    ＊問い合わせのお電話を入れさせて頂く場合があります。

■【FAX番号】〔　　　　　　　　　　　　　　   〕     ＊この番号宛てに受注確認のFAXをお入れします

■【E-mail】　 〔　　　　　　　　　　　　　   　〕   E-mailのご記入がある場合受注確認はこちらにお入れします

■【使用日】    　　〔　　　　　月　　　　　日〕＊製作の目安にさせて頂きたいので、ご記入下さいませ。

■特に結納飾りをご注文の方へ     以下の点についても記載下さいませ。

・結納金の金額〔　          〕	・婚約記念品の種類と数〔　          　〕(例)指輪1個
・酒肴料の金額（ない場合は結構です）〔　          〕	・新郎新婦お名前〔　               〕〔　                〕

■【お支払い方法】（＊いずれかにチェックをして下さい。）

□代引 （ゆうパック配達時にお支払い）  □銀行振込（前払い）※振込先口座を折り返しご連絡いたします。

□クレジット(VISA&MASTER,JCB)　（顧客情報は厳守します）

　  >カードブランド名　□VISA □MASTER □JCB　□Amex　

     >カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□        

     >名義人(ローマ字)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    >有効期限(月／年)　 □□／□□ 　

　　FAXからのご注文の場合、お支払い回数は基本的に「一回払い」でお願いしております 

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◎上記お支払方法は当店への未払金額ご連絡方法の可否等により変動します。

◎代引をご指定の場合、代引き手数料が別途掛ります。

■配達日や時間帯の指定（5日以上余裕をもってご指定ください）   （　  　）月（　  　）日（　  　）曜

       □午前中　□昼(12:00〜14:00)　□夕(14:00〜16:00)　

       □夕（16:00〜18:00） □夜（18:00〜20:00） □夜（20:00〜21:00）

【一般商品】*配送料 税別\5,500以上は、送料弊社負担。税別\5,500未満は、一ヶ所につき、全国一律\550

■【ご意見その他ご要望】